Brechas profundas: fronteras estatales resaltan la enorme disparidad en Medicaid

Hace unos años, Patricia Powers pensó brevemente en mudarse de su casa en el condado de St. Louis, Missouri, al otro lado del río hacia Illinois, para tener Medicaid. “Pero te preguntas: ¿a dónde vas? ¿Qué vas a hacer?”. Después de años sin seguro médico, Powers fue a una clínica para personas sin seguro, donde descubrió que tenía cáncer de seno. (Laura Ungar/KHN)

ST. LOUIS. – Patricia Powers pasó algunos años sin seguro médico y no podía permitirse visitas regulares al médico. Así que no tenía idea que tumores cancerosos estaban creciendo silenciosamente en sus dos senos.

Si Powers viviera al otro lado del río Mississippi, en Illinois, habría calificado para Medicaid, el programa de seguro de salud federal y estatal para residentes de bajos ingresos que 36 estados y el Distrito de Columbia decidieron ampliar en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Pero los políticos de Missouri decidieron no expandirlo, una elección que algunos grupos están tratando de revertir al obtener firmas para poner la opción en la boleta electoral de 2020.

La situación de Powers refleja un giro extraño en la forma en que se implementa la ley de atención médica: las fronteras estatales se han convertido en líneas divisorias arbitrarias entre los que tienen y los que no tienen Medicaid, y los estadounidenses con problemas financieros similares enfrentan destinos de salud muy diferentes. Esto afecta todo, desde si las enfermedades se detectan temprano hasta si las personas pueden mantenerse lo suficientemente bien como para trabajar.

No se suponía que fuera así. ACA, aprobada en 2010, recomendó extender Medicaid a todos los estadounidenses que ganaran hasta el 138% del nivel federal de pobreza, alrededor de $17,000 anuales para un individuo. Pero en 2012, la Corte Suprema de los Estados Unidos habilitó a los estados para que pudieran elegir si expandir Medicaid o no. Illinois lo hizo, sumando a más de 650,000 beneficiarios. Missouri no, y hoy unos 200,000 de sus residentes están como Powers, atrapados en esta brecha geográfica.

Powers pensó brevemente en mudarse a otro estado, solo para poder tener Medicaid. “Pero te preguntas: ¿a dónde ir? ¿Qué hacer?”, dijo Powers, quien tenía poco más de 60 años cuando fue diagnosticada.

Un estudio reciente de la Universidad de Michigan encontró que la expansión de Medicaid redujo sustancialmente las tasas de mortalidad entre 2014 y 2017. Los investigadores dijeron que Illinois evitó 345 muertes anuales, mientras que Missouri tuvo 194 muertes adicionales cada año. Las mismas tendencias se registraron en otros estados fronterizos como Kentucky (expandió Medicaid) y Tennessee (no), Nuevo México (sí) y Texas (no).

La doctora Karen Joynt Maddox, codirectora del Centro de Política y Economía de la Salud de la Universidad de Washington en St. Louis, dijo que los proveedores de atención médica en su ciudad fronteriza ven cómo las diferencias de cobertura afectan a las personas. Dijo que, al tratar a pacientes de Medicaid de Illinois, los médicos saben que los procedimientos, equipos y medicamentos probablemente estarán cubiertos. Con los habitantes de Missouri que no tienen seguro, deben considerar si los pacientes pueden pagar incluso medicamentos de seguimiento después de un ataque cardíaco.

No obstante, la expansión de Medicaid enfrenta una oposición significativa en Missouri, un estado rojo liderado por un gobernador republicano con supermayorías republicanas en ambas cámaras legislativas.

Patrick Ishmael, director de responsabilidad gubernamental para el Show-Me Institute, un grupo de expertos de libre mercado de Missouri, dijo que ofrecer Medicaid a personas con ingresos superiores al nivel de pobreza agotaría los recursos de los pobres desatendidos del estado y elevaría los costos de los contribuyentes. Aunque el gobierno federal paga el 90% del costo de la cobertura de la expansión, dijo, los habitantes de Missouri contribuyen a eso a través de sus impuestos federales. Medicaid ya representa aproximadamente un tercio del presupuesto del estado, lo que, según él, ejerce presión sobre otras prioridades, como la educación.

“Missouri y otros estados necesitan pensar si son un gobierno que brinda atención médica o un proveedor de atención médica que a veces gobierna”, dijo.

Una historia de Missouri

Powers, quien es ministra en el suburbio de Hazelwood, en St. Louis, solía obtener seguro de salud a través del trabajo de su esposo vendiendo madera y hardware. Después que quedó discapacitado en 2009, su cobertura continuó por un tiempo, y su esposo finalmente recibió Medicare, el programa de seguro federal para personas mayores y con discapacidades. Pero Powers se quedó sin seguro a partir de 2012, ya que la pareja luchaba, a lo sumo, con $1,500 al mes.

Medicaid no era una opción para ella. Missouri podría haber abierto el programa a más adultos tan pronto como en 2010. Pero sin la expansión de ACA, los adultos que no tienen 65 años o más o que no tienen una discapacidad no califican, sin importar qué bajos sean sus ingresos. El programa de Missouri generalmente cubre solo a mujeres embarazadas y niños de familias de bajos ingresos, padres con ingresos de alrededor del 22% del nivel federal de pobreza y personas pobres y ciegas, discapacitadas o mayores de 65 años.

Powers y su esposo ganaban muy poco para que ella calificara para recibir subsidios en el mercado de ACA, por lo que no podía permitirse comprar su propio plan. Y sin seguro, Powers nunca fue al médico para visitas de rutina o exámenes de salud. Dejó de tomar sus medicamentos recetados para la hipertensión y la ansiedad, hasta que ya no pudo prescindir de su medicamento contra la ansiedad, Lexapro.

A principios de 2016, descubrió un lugar para obtener ayuda cuando llevó a su amiga a una clínica de St. Louis para personas sin seguro llamada Casa de Salud, donde los servicios cuestan menos de $30.

Tuvo un chequeo completo. El médico encontró un bulto del tamaño de una nuez en su seno derecho, y una mamografía encontró un tumor del tamaño de un grano de arroz en el izquierdo. Un asistente social de la clínica la ayudó a inscribirse en un programa de Medicaid para pacientes con cáncer de seno. Se sometió a cirugía en abril de 2016, luego recibió 35 tratamientos de radiación y tomó medicamentos de seguimiento.

Powers seguía pensando que podría haber descubierto el cáncer antes si solo hubiera tenido seguro. Eso habría significado menos tratamiento y menores costos para los contribuyentes, que de todos modos terminaron pagando la factura. La investigación muestra que el cáncer de seno en su etapa inicial puede costar la mitad de tratamiento que si se detecta en etapas posteriores.

“Incluso si no te importa el costo humano, debería preocuparte el costo económico”, dijo Jorge Riopedre, presidente y CEO de Casa de Salud. “Tratar una enfermedad en su primera etapa siempre será mucho más barato que tratarla en su etapa avanzada”.

Una historia de Illinois

En el vecino Illinois, obtener Medicaid a través de la expansión ayudó a Matt Bednarowicz a evitar una gran deuda médica después de un accidente de motocicleta. Pudo volver a trabajar después de lesionarse mientras entregaba un paquete a mediados de mayo de 2018.

El choque aplastó su pie izquierdo, requiriendo que los médicos insertaran alfileres. Sin Medicaid, se habría enfrentado a miles de dólares en cuentas médicas.

“La deuda habría sido muchísimo mayor”, dijo Bednarowicz, quien ahora tiene 29 años.

Su Medicaid comenzó “justo a tiempo” para cubrir la cirugía, dijo. También le permitió obtener ayuda psiquiátrica para enfrentar su depresión. Más de un año después, puede moverse bien, incluso trotar, y trabaja como cuidador de un adulto mayor.

Tener un seguro ayuda a las personas como Bednarowicz a mantenerse productivas, dijo Riopedre.

“La persona que se enferma no puede trabajar, no puede mantener a su familia, no puede consumir y comprar bienes. Si no están trabajando, no pueden pagar impuestos”, dijo Riopedre. “Es un efecto dominó que, si no frenamos, tendrá repercusiones en todo el país”.

En medio de controversia, futuro incierto para Missouri

A medida que continúa el impulso de la medida electoral, el gobernador de Missouri Mike Parson, creó recientemente un grupo de trabajo para estudiar la expansión de Medicaid a través de una exención que permite a los estados omitir algunos requisitos federales. Su oficina remitió las preguntas al Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores del estado, que a su vez las remitió al Departamento de Servicios Sociales. Rebecca Woelfel, vocera de esa agencia, dijo que el departamento no suele comentar sobre posibles problemas de votación.

Ismael, del Show-Me Institute, dijo que espera que la expansión no suceda. Dijo que el sistema de Medicaid en general es un desperdicio, con resultados que a menudo no justifican completamente el gasto. Dijo que el costo de una expansión dependerá de cómo esté estructurada, pero “podría ser un verdadero destructor de presupuestos”.

El impacto de una expansión en el presupuesto de Missouri sigue sin estar claro. Un análisis realizado en febrero por investigadores de la Universidad de Washington estimó que sería “aproximadamente neutral en cuanto a ganancias”. Pero sus estimaciones varían ampliamente para el primer año dependiendo de la inscripción y otros factores, desde hasta $95 millones en ahorros para el programa Medicaid de Missouri hasta un costo de $42 millones más que no expandirse.

Powers, cuyo esposo murió el año pasado, dijo que ella apoya totalmente la expansión de Medicaid.

Pero pase lo que pase, especialmente ahora que sufre de insuficiencia cardíaca, está agradecida de que no tendrá que preocuparse por no tener seguro nuevamente. A los 66, ya tiene la edad suficiente para tener Medicare.

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