¿Es legal que cancelen tu cobertura de salud sin previo aviso?

Corey y Caitlin Gaffer, dos semanas después del nacimiento de su primera hija, Maggie. (Cortesía de Lauren Cutshall)

Caitlin y Corey Gaffer saben que cometieron un error.

Le podía haber pasado a cualquiera, dice la pareja de Minneapolis. Pero no pueden creer que se quedaran sin cobertura de salud justo cuando Caitlin estaba en la mitad del embarazo de su primer hijo.

“Yo dije ‘¿Qué?’ No creía que fuera posible”, contó Caitlin, de 31 años, sobre su reacción a la carta que abrió a principios de octubre en la que les comunicaban que la cobertura que habían tenido durante casi dos años había sido cancelada. El motivo era primas no pagas.

Pero ellos habían pagado… o pensaron que habían pagado.

La equivocación de los Gaffer, y su maratónica batalla para corregir el error con la aseguradora HealthPartners, aparece en el podcast “An Arm and a Leg”, coproducido por Kaiser Health News.

Al igual que los Gaffer, decenas de miles de estadounidenses cada año —no hay cifras exactas disponibles— pierden su cobertura de salud por cuestiones de pago, a veces con un mínimo aviso previo, o sin ninguno, de las aseguradoras.

La pregunta es: ¿pueden las aseguradoras cancelar al miembro sin previo aviso o con un aviso mínimo? La respuesta es sí… y no. Como tantos otros temas en la atención de salud en los Estados Unidos, es sorprendentemente complicado.

Este es un problema que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) debería haber solucionado. De hecho, se establecieron protecciones. Por ejemplo, las aseguradoras no pueden cancelar los planes de las personas cuando se enferman. Pero las protecciones contra la cancelación por un pago atrasado son desiguales. Los consumidores que reciben un subsidio de ACA tienen más protección que los que no.

Los Gaffer no calificaban para un subsidio. Así que dependieron de la ley estatal de Minnesota, que exige que las aseguradoras avisen con al menos 30 días de anticipación antes de cancelar, dijo Scott Smith, vocero del Departamento de Salud del estado, que regula las HMO (organizaciones de mantenimiento de salud). Sin embargo, una norma administrativa parece socavar este requisito.

Los Gaffer aseguran que no recibieron ninguna notificación. Sus esfuerzos para corregir el error fueron inútiles hasta que Dan Weissmann, creador y conductor de “An Arm and a Leg”, comenzó a preguntar sobre su caso.

El problema para los Gaffer comenzó a principios de septiembre. Cambiaron las cuentas de cheques y tuvieron que configurar de nuevo todos los pagos por internet. Cuando hicieron el pago mensual de la prima de su seguro de salud de $730, lo enviaron por error a un hospital propiedad de HealthPartners en lugar de al plan de salud. El hospital no notificó al plan de salud que tenía un pago de los Gaffer. Para agravar el problema, la pareja envió su pago de octubre un par de semanas después al lugar correcto, pero no tenían fondos suficientes para cubrir esa cantidad.

Los Gaffer recibieron una carta de HealthPartners, fechada el 8 de octubre, cancelando la cobertura desde mediados de septiembre. Caitlin estaba embarazada de seis meses.

“Fue una época muy ocupada en nuestras vidas”, explicó Corey, de 32 años, quien dirige un estudio de fotografía de arquitectura. “Cometimos estos dos pequeños errores, pero nadie nos avisó que estábamos cometiendo errores hasta después de la cancelación”.

¿Por qué el hospital y el plan de salud no se comunicaron sobre el pago mal dirigido? Después de todo, forman parte del mismo sistema y eso podría haber evitado el problema por completo.

Rebecca Johnson, vocera de HealthPartners, dijo que sus hospitales deben notificar al plan de salud si reciben pagos de primas por error, pero admitió que “aunque tenemos este proceso, no siempre se nos notifica o no se nos notifica a tiempo”.

En cuanto a una advertencia de cuenta no paga a los Gaffer, Johnson dijo que la política de HealthPartners en ese momento era incluir información sobre saldos pendientes en los estados de cuenta mensuales.

Pero eso es muy distinto a recibir una notificación que indique que “a partir de esta fecha se cancelará su seguro”, dijo JoAnn Volk, profesora de investigación del Centro de Reformas de Seguros de Salud de la Universidad de Georgetown.

Aunque la historia de los Gaffer tiene un final feliz —incluyendo una disculpa y algunas nuevas prácticas por parte de HealthPartners— tuvieron que lidiar con el estrés y con casi $30,000 en facturas médicas acumuladas cuando Caitlin se quedó sin seguro durante su complicado embarazo.

El mismo seguro, diferentes reglas

ACA prohíbe a las aseguradoras cancelar retroactivamente las pólizas si las personas se enferman o están embarazadas, algo que podía ocurrir en la mayoría de los estados antes que se aprobara la ley federal.

Pero sí permite las cancelaciones por dos razones: información falsa en una solicitud o primas no pagas.

Aquellos que califican para un crédito impositivo, porque ganan menos del 400% del nivel federal de pobreza, o unos $50,000 al año para un individuo, reciben un período de gracia de 90 días después de no haber hecho un pago. Además, la ley requiere que las aseguradoras notifiquen a los miembros que se hayan atrasado y se enfrenten a una cancelación. Si el pago se realiza en su totalidad antes del final del período de gracia de 90 días, son readmitidos. Si no, se cancela la póliza y los gastos médicos incurridos en el segundo y tercer mes del período de gracia recaen en el consumidor.

Esta política mantiene el flujo de dólares del subsidio federal para las aseguradoras durante el período de gracia, incluso si un consumidor tiene un tambaleo financiero.

Sin embargo, es diferente para personas como los Gaffer, que ganan demasiado para un subsidio. Ellos dependen de las leyes estatales y pueden sufrir una cancelación de manera más abrupta.

La mayoría de los estados ofrecen un período de gracia de 30 días para hacer un pago después que se vence la prima, explicó Tara Straw, analista del Center on Budget and Policy Priorities. Pero cuánto aviso previo deben dar las aseguradoras antes de cancelar —si es que hay alguno— varía según el estado.

“En la mayoría de los estados, los planes preferirían no tener que enviar notificaciones de primas morosas”, dijo Straw. “Pero el aviso es importante para que los consumidores puedan corregir la situación y hacer el pago, especialmente en un caso como éste en el que se cometió un error involuntario”.

Es una política que se remonta a una época anterior a ACA en la que los consumidores podían ver cancelada su cobertura por casi cualquier razón. No está claro por qué los Gaffer no recibieron ninguna notificación.

Cuando se le preguntó sobre el requisito del estado, la vocera Johnson escribió: “A los miembros se les notifica de cualquier deuda en sus estados de cuenta mensuales. Tienen un período de gracia de 30 días”.

En un documento de apelación, parte de una investigación sobre el caso Gaffer, HealthPartners dijo al mercado de seguros del estado que “en lo que respecta a las notificaciones vencidas, no enviamos cartas a los miembros que no tienen un subsidio”.

Como consecuencia del caso Gaffer, HealthPartners tiene una nueva política, lanzada en marzo y abril para los clientes que no reciben subsidios: aquellos que se atrasen recibirán una notificación alrededor del día 15 del mes, dijo Johnson.

Esto podría haber ayudado a los Gaffer, pero aun así es mucho menos tiempo que el plazo de 90 días que la aseguradora debe dar por ley a cualquiera que haya comprado el mismo plan médico y que tenga un subsidio.

Una disculpa

 En cuanto a los Gaffer, que lucharon durante meses para conseguir cobertura y estuvieron sin seguro por un tiempo, hubo buenas noticias.

Primero, obtuvieron nueva cobertura de una aseguradora diferente antes de dar la bienvenida a la bebé Maggie, quien nació sin problemas y sana a finales de enero.

Meses más tarde, después de responder a las preguntas de “An Arm and a Leg”, HealthPartners llamó a los Gaffer: querían readmitirlos y cubrir las facturas médicas pendientes del tiempo que se quedaron sin seguro.

“Nos hemos disculpado con la familia, hemos restablecido su cobertura y vemos esta situación como una oportunidad para mejorar”, escribió la vocera Johnson en un correo electrónico.

Los Gaffer han aprendido mucho en el proceso.

“Defenderse uno mismo es algo enorme”, dijo Corey.

Le alegra que HealthPartners haya dicho ahora que enviará notificaciones a los consumidores que se retrasen en los pagos. Ah, y para más seguridad, las primas de la pareja están ahora en “pago automático” y “tenemos como ocho recordatorios configurados en el calendario”, dijo Caitlin. “Dicen: ‘Acuérdate de pagar el seguro’ de salud’”.

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