Huecos en las promesas de proteger la cobertura de condiciones preexistentes

Congresistas demócratas se unen a activistas el 4 de mayo durante una demostración para pedir que no se reemplace la Ley de Cuidado de Salud Asequible. (Alex Wong/Getty Images)

Republicanos del Senado aseguran que su proyecto para reemplazar la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) preservará la cobertura para las personas con cáncer, enfermedades mentales y otras condiciones crónicas.

Sin embargo, expertos en políticas de salud que han analizado el texto del proyecto, aseguran que la legislación no siempre garantizaría la atención.

En el proyecto de ley hay “huecos” para que los estados puedan eliminar esas protecciones y erosionar la cobertura de las condiciones preexistentes como diabetes, colesterol alto, hipertensión, hasta cáncer. Eso podría llevar a situaciones perversas en las que las aseguradoras estarían obligadas a cubrir a los enfermos crónicos, pero no a las enfermedades que estos pacientes padecen.

Dependiendo de lo que hagan los estados y de los gobernadores, los planes vendidos a individuos también podrían excluir la cobertura de medicamentos recetados, salud mental, adicciones y otros beneficios costosos, dijeron defensores de los consumidores. La cobertura de maternidad también podría eliminarse.

Una persona con cáncer podría solventar la compra de un seguro, pero a la vez descubrir que no cubre la costosa quimioterapia. Un plan podría pagar por los opioides para controlar el dolor, pero no la rehabilitación si un paciente se vuelve adicto. A las parejas que quieren tener hijos se les podría dificultar encontrar atención materna y del parto.

“La protección que su seguro proporciona podría depender mucho de su lugar de residencia”, dijo Sabrina Corlette, profesora de investigación del Health Policy Institute de la Universidad de Georgetown. En algunos estados, “con el tiempo, [a los pacientes con enfermedades crónicas] les podría resultar cada vez más difícil encontrar compañías de seguros que ofrezcan planes que cubran sus necesidades”.

No se espera que las disposiciones del Senado afecten a los planes de salud basados ​​en el empleo o al Medicare para adultos mayores y pacientes con discapacidades. Impactarían principalmente a la cobertura de salud vendida a individuos a través de los mercados de seguros por internet establecidos por ACA, que cubren a cerca de 10 millones de personas.

Las revisiones del Obamacare tanto en la Cámara Baja como en el Senado también limitarían el gasto en Medicaid para personas de bajos ingresos, lo que los analistas dicen que causaría que millones perdieran cobertura.

La legislación del Senado, que podría votarse pronto, es la continuación de un proyecto de ley de la Cámara Baja para reemplazar el Obamacare ampliamente criticado, especialmente por otorgar a los estados la opción de negar la cobertura o aumentar las primas para aquellos con condiciones preexistentes.

“Me siento bien que a nadie se le va a negar cobertura porque ya hayan estado enfermos”, dijo el senador Lindsey Graham (republicano de South Carolina). El proyecto de ley “no cambia [las protecciones de] enfermedades preexistentes, lo cual es bueno”, agregó.

No explícitamente. Pero da a las aseguradoras una vía potencial para reducir la cobertura de los enfermos crónicos, aunque de manera menos obvia, dijeron expertos en la ley de la salud.

“No hay nada en el proyecto de ley del Senado que específicamente permitiría retirar la cobertura para una persona con una condición preexistente”, dijo Timothy Jost, profesor de derecho emérito en la Universidad de Washington y Lee, en Virginia, y experto en reforma de salud. “Lo que sí hace es permitir a los estados obtener exenciones”, permitiendo excepciones a las reglas que requieren una cobertura completa, explicó.

La Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que las aseguradoras ofrezcan “beneficios esenciales de salud” que abarcan una amplia gama de servicios incluyendo hospitalización, maternidad, medicamentos recetados y salud mental.

Tanto el proyecto republicano de la Cámara como el del Senado permitirían a los estados cambiar esa norma. Bajo estas medidas, los estados tendrían la libertad de establecer sus propias reglas que podrían no ser tan generosas, permitiendo a las aseguradoras excluir beneficios para aquellos con condiciones preexistentes.

“El proyecto de ley del Senado garantiza a las personas con condiciones preexistentes el acceso al seguro al mismo ritmo que las personas sanas, pero no hay garantía de que los beneficios que necesitan estarán cubiertos”, dijo Larry Levitt, vicepresidente de la Kaiser Family Foundation. (Kaiser Health News es un programa editorialmente independiente de la fundación)

Obamacare también permite a los estados hacer excepciones para los beneficios esenciales de salud, pero con límites estrictos. La cobertura debe ser, por lo menos, tan completa como indica el estándar federal. El proyecto de ley del Senado no contiene esta salvaguarda.

“Mientras demuestren que su presupuesto es neutral, los estados tendrán mucha cintura” para recortar los beneficios esenciales, dijo Christopher Koller, presidente del Milbank Memorial Fund y ex comisionado de seguros de Rhode Island.

Los planes de seguro para los individuos podrían volver a parecer como en los días anteriores al Obamacare, cuando excluían la cobertura de maternidad, salud mental y abuso de sustancias como algo normal, dijeron expertos en políticas de salud.

Esto es especialmente cierto porque el proyecto de ley del Senado permitiría a los gobernadores reducir los estándares de cobertura mediante la certificación ejecutiva, sin la aprobación de las legislaturas, dijo Corlette. La medida también permitiría a los gobernadores aumentar o eliminar los límites del Obamacare en lo que los pacientes pagan anualmente de su bolsillo antes de que el seguro comienza a pagar (deducible). Eso podría hacer que el tratamiento de las condiciones preexistentes sea inasequible incluso si están cubiertas por el plan.

Por su parte, las aseguradoras podrían presionar fuertemente a los estados para que realicen tales cambios, dijeron analistas.

A diferencia de la Ley de Cuidado de Salud Asequible y el proyecto de ley de la Cámara, el proyecto de ley del Senado no contiene incentivos para que las personas sanas mantengan la cobertura médica. Eso podría resultar en un grupo de personas desproporcionadamente enfermas comprando seguros individuales, elevando los costos y haciendo que las aseguradoras busquen formas de recortar la cobertura y los reclamos.

“Si las únicas personas motivadas para comprar seguros van a ser las que realmente lo necesitan, las aseguradoras sí van a tener un fuerte incentivo para usar su diseño de beneficios para disuadir a las personas más enfermas de que se inscriban para tener cobertura”, dijo Corlette.

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