Medicare alivia sanciones por readmisiones en centros con pacientes de bajos ingresos

(Maria Fabrizio for KHN)

Siguiendo órdenes del Congreso, Medicare está aliviando sus multas anuales por readmisión en cientos de hospitales que brindan servicios a residentes de bajos ingresos, los registros publicados a finales de septiembre.

Desde 2012, Medicare ha castigado a los hospitales por tener demasiados pacientes que vuelven a recibir atención en sus instalaciones dentro del mismo mes. El gobierno estima que la industria hospitalaria perderá $566 millones en la última ronda de sanciones a lo largo de los próximos 12 meses. Las sanciones son parte de la estrategia de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) para fomentar una mejor atención.

Pero a partir de octubre, los legisladores han ordenado que Medicare tenga en cuenta una queja de larga data de los hospitales de la red de seguridad o “safety-net”. Los hospitales argumentan que el hecho de que sus pacientes sufran complicaciones después de abandonar el hospital no es por culpa de las instituciones, sino porque no pueden pagar los medicamentos o no tienen doctores para controlar su recuperación. Las sanciones de Medicare han sido especialmente duras para este tipo de hospitales, que luchan por mantenerse a flote porque muchos de sus pacientes tienen un seguro de pago bajo o carecen de seguro.

Dando un giro importante a su evaluación, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) este año dejaron de juzgar a los hospitales comparándolos entre sí. En su lugar, se dividió a los hospitales en cinco grupos con proporciones similares de pacientes de bajos ingresos. Medicare luego comparó las tasas de reingreso de cada hospital desde julio de 2014 hasta junio de 2017 con las tasas de reingreso de su grupo de pares durante esos tres años para determinar si justificaban una sanción y, de ser así, cuánto debería ser.

La cuestión es si resulta justo juzgar a los proveedores de servicios médicos que atienden a los pobres comparándolos con los que cuidan a los ricos. Este ha sido un tema de continua discusión mientras el gobierno busca medir, con precisión, la calidad de la atención médica. Y genera preocupación que se consideren los resultados de los pacientes a la hora de establecer las tasas de pago para los médicos, los hogares para personas mayores, los hospitales y otros proveedores.

En total, Medicare descontará pagos a 2,599 hospitales, más de la mitad en la nación, a lo largo del año fiscal 2019, que comenzó el 1 de octubre, según un análisis de Kaiser Health News. La multa más severa es un 3% menos de reembolsos por cada paciente de Medicare dado de alta en el año fiscal 2019. El número de hospitales y la multa promedio (0,7% de cada pago) son casi iguales a las del año pasado.

Pero el nuevo método cambió la carga de esos castigos. Según el análisis, las sanciones contra los hospitales de la red de seguridad (“safety-net”) se reducirán en un cuarto en promedio respecto al año pasado.

“Es bastante claro que estaban penalizando a esas instituciones más de lo necesario”, dijo el doctor Atul Grover, vicepresidente ejecutivo de la Association of American Medical Colleges. “Definitivamente es un paso en la dirección correcta”.

Entre los hospitales “safety-net” que verán reducidas a la mitad sus sanciones se encuentran muchas instituciones urbanas, como el Sutter Health’s Alta Bates Summit Medical Center en Oakland, California, el Providence Hospital en Washington, D.C., y el Hurley Medical Center en Flint, Michigan. Sesenta y cinco hospitales “safety-net”, entre los que se encuentran el Franklin Medical Center en Winnsboro, Louisiana, Astria Toppenish Hospital en Toppenish, Washington, y el Emanuel Medical Center en Swainsboro, Georgia, que fueron penalizados el año pasado, se libraron del castigo este año.

Pero, además, el análisis encontró que la penalización promedio para los hospitales con el menor número de pacientes de bajos ingresos aumentará con respecto al año pasado.

Antes de que comenzara el programa, aproximadamente 1 de cada 5 beneficiarios de Medicare eran reingresados en el mismo mes. A los hospitales se les pagaba la misma cantidad independientemente de cómo les fuese a sus pacientes después de ser dados de alta. De hecho, una readmisión era financieramente ventajosa ya que los hospitales recibirían el pago de la segunda estadía en el hospital, incluso si pudiera haber sido evitada.

Desde que comenzaron las sanciones, Medicare ha evaluado las tasas anuales de pacientes readmitidos que originalmente habían sido tratados por insuficiencia cardíaca, ataques cardíacos y neumonía. Y se han reducido los pagos a más de la mitad de los hospitales según esas tasas. Desde entonces, las evaluaciones se han expandido para cubrir enfermedades pulmonares crónicas, reemplazos de cadera y rodilla y cirugías de injerto de revascularización coronaria.

Medicare cuenta a los pacientes que regresaron a un hospital dentro de los 30 días, incluso si es un hospital diferente al que los atendió originalmente. La penalización se aplica al primer hospital.

Medicare exime a los hospitales con muy pocos casos, los que atienden a veteranos, niños y pacientes psiquiátricos, y a los hospitales de acceso crítico que son los únicos hospitales al alcance de algunos pacientes. Además, los hospitales de Maryland están excluidos porque el Congreso permite que el estado establezca sus propias reglas sobre cómo distribuir el dinero de Medicare.

En el nuevo sistema de este año, Medicare distinguió a los hospitales que atienden a una alta proporción de pacientes de bajos ingresos contabilizando cuántos de los pacientes de Medicare del hospital también eran elegibles para Medicaid, el programa estatal-federal para los pobres. Los funcionarios de la American Hospital Association (AHA) dicen que, si bien consideran que esto es una mejora, no se ha identificado bien a los pacientes pobres. Por un lado, dicen, los hospitales en estados con una cobertura de Medicaid más restrictiva no parecen tener, con esta fórmula, pacientes tan complicados como los de los hospitales en estados con mayor elegibilidad para Medicaid.

Akin Demehin, director de políticas de calidad de la AHA, dijo que CMS podría considerar vincular sus registros con los registros del Censo que muestren los ingresos y el nivel de educación de los pacientes.

“Podría proporcionar un ajuste más preciso”, señaló Demehin.

La industria hospitalaria sigue siendo crítica con el programa, diciendo que eliminar los ingresos de los hospitales debido a su bajo rendimiento solo hace que sea más difícil para ellos cuidar a los pacientes.

La Comisión Asesora de Pagos de Medicare del Congreso, en junio, concluyó que las multas de años anteriores presionaron a los hospitales con éxito para reducir el número de pacientes que regresaban, y ayudó a ahorrar a Medicare unos $2 mil millones al año.

En su análisis de la efectividad del enfoque, la comisión asesora del Congreso rechazó algunas de las quejas de la industria sobre el Programa de reducción de readmisiones hospitalarias de Medicare: sobre que los hospitales hayan tratado de evitar las multas manteniendo a los pacientes en “estado de observación” y sobre el hecho de que al desalentar las rehospitalizaciones se han producido muertes extra.

La comisión encontró que entre 2010 y 2016 las tasas de reingreso disminuyeron en 3,6 puntos porcentuales por ataques cardíacos, 3 puntos porcentuales por insuficiencia cardíaca y 2,3 puntos porcentuales por neumonía. Al mismo tiempo, las readmisiones causadas por condiciones que no tienen en cuenta las sanciones cayeron en promedio 1,4 puntos porcentuales, lo que indica que los hospitales se estaban centrando en reducir las readmisiones innecesarias que podrían perjudicarlos financieramente.

La comisión escribió: “Llegamos a la conclusión de que [las sanciones] contribuyeron a una disminución significativa en las tasas de reingreso sin causar un aumento importante en las visitas al servicio de urgencias, un aumento importante en las estadías de observación o un efecto negativo en las tasas de mortalidad”.

Este otoño, Medicare atacará los reingresos desde otro ángulo mediante la imposición de sanciones a los centros de enfermería especializada que envían a los residentes recién dados de alta al hospital con demasiada frecuencia.

La cobertura de KHN relacionada con el envejecimiento y la mejora de la atención de los adultos mayores es apoyada en parte por la  John A. Hartford Foundation.

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