¿Nunca es tarde para operar? Las cirugías al final de la vida son comunes y costosas

Dr. Rita Redberg (left), director of women's cardiovascular services at the University of California-San Francisco Division of Cardiology; her mother, Mae Redberg (seated); and her daughter, Anna Larson, pose for a portrait in Mae's apartment in Manhattan in October 2017. Dr. Redberg struggles to stop other doctors from performing too many procedures on Mae, who is 92. “We have a culture that believes in very aggressive care,” Redberg says. “We are often not considering the chance of benefit and chance of harm, and how that changes when you get older. We also fail to have conversations about what patients value most.” (Yana Paskova for Kaiser Health News)

A los 87 años, Maxine Stanich estaba más preocupada por mejorar su calidad de vida que por prolongarla.

Sufría de una larga lista de problemas de salud, incluyendo insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar crónica, y ambas condiciones podían dejarla sin aliento.

Cuando llegó el momento, Stanich le dijo a su hija que quería morir de muerte natural, y la hija firmó una directiva de “no resucitación”, o DNR, ordenando a los médicos que no la reanimaran si su corazón se detenía.

Sin embargo, en 2008, por una crisis de falta de aliento, Stanich terminó en una sala de emergencias de San Francisco, California, en donde decidieron colocarle un desfibrilador en su pecho, un dispositivo médico para mantenerla con vida a través de una poderosa descarga eléctrica. En ese momento, Stanich no entendió completamente lo que había acordado, a pesar que firmó un documento que otorgaba permiso para el procedimiento, dijo su hija, Susan Giaquinto.

Esa claridad vino solo durante una visita posterior a un hospital diferente, cuando un sorprendido doctor de la sala de emergencia vio un desfibrilador que sobresalía del pecho delgado de la paciente que, además, tenía un DNR. Para horror de Stanich, el médico le explicó que el dispositivo no eliminaría el dolor y que la sacudida sería “tan fuerte que la lanzaría al otro lado de la habitación”, dijo Giaquinto, quien acompañó a su madre en ambas visitas al hospital.

Cirugías como ésta se han vuelto demasiado comunes en personas que están cerca del final de la vida, dicen expertos. Casi 1 de cada 3 pacientes de Medicare se someten a una operación el año anterior a su muerte, aunque la evidencia muestra que muchos tienen más probabilidades de sufrir daños que de beneficiarse del procedimiento.

La práctica está impulsada por incentivos financieros que recompensan a los médicos por realizar procedimientos, así como por una cultura médica en la que pacientes y doctores son reacios a hablar sobre cómo las intervenciones quirúrgicas deberían decidirse de manera más juiciosa, dijo la doctora Rita Redberg, cardióloga que trató a Stanich cuando se atendió en el segundo hospital.

“Tenemos una cultura que cree en una atención muy agresiva”, dijo Redberg, quien se especializa en enfermedades cardíacas en las mujeres en la Universidad de California-San Francisco. “A menudo no consideramos la posibilidad de beneficio y la de daño, y cómo eso cambia cuando se envejece. Tampoco podemos tener conversaciones sobre lo que los pacientes valoran más”.

Si bien las cirugías suelen salvar las vidas de personas más jóvenes, operar en pacientes frágiles y de mayor edad raramente los ayuda a vivir más tiempo o les devuelve la calidad de vida que solían tener, indica un artículo de 2016 publicado en Annals of Surgery.

El costo de estas cirugías, generalmente pagadas por Medicare, el programa de seguro de salud del gobierno para personas mayores de 65 años, implica más que dinero, dijo la doctora Amber Barnato, profesora de Política de Salud y Práctica Clínica del Instituto Dartmouth. Los pacientes mayores que se someten a una cirugía a menos de un año de su muerte pasaron 50% más tiempo en el hospital que otros, y casi el doble de días en cuidados intensivos.

Y aunque algunos octogenarios fuertes tienen muchos años por delante, los estudios muestran que las cirugías también son habituales entre aquellos que son mucho más frágiles.

Dieciocho por ciento de los pacientes de Medicare se someten a una cirugía en su último mes de vida y 8% en su última semana, según un estudio de 2011 publicado en The Lancet.

Según un estudio de 2015, más del 12% de los desfibriladores se implantaron en personas mayores de 80 años. Los médicos colocan alrededor de 158,000 de estos dispositivos cada año, según el Colegio Americano de Cardiología. El costo total del procedimiento es de aproximadamente $60,000.

Los procedimientos que se llevan a cabo en adultos mayores van desde operaciones importantes que requieren recuperaciones prolongadas hasta cirugías relativamente menores realizadas en el consultorio de un médico, como la extirpación de cánceres de piel no mortales, que probablemente nunca causarán ningún problema.

La investigación dirigida por la doctora Eleni Linos ha demostrado que las personas con una expectativa de vida limitada reciben tratamiento para cánceres de piel no mortales tan agresivamente como los pacientes más jóvenes. Entre los pacientes con cáncer de piel no mortal y un tiempo limitado para vivir, el 70% se sometió a cirugía, según su estudio de 2013 en JAMA Internal Medicine.

Cuando menos, es más

La cirugía representa un serio riesgo para las personas mayores, que soportan mal la anestesia y cuya piel tarda más en sanar. Entre los adultos mayores que se someten a cirugía abdominal de urgencia, el 20% muere dentro de los 30 días posteriores, según revelan estudios.

Con una disminución de la agudeza mental y un respeto de otra época por la profesión médica, algunos pacientes que envejecen son vulnerables a intervenciones no deseadas. Stanich estuvo de acuerdo con un marcapasos simplemente porque su médico lo sugirió, dijo Giaquinto. Muchas personas de la generación de Stanich “pensaban que los médicos eran como Dios… nunca los cuestionaban, nunca”.

Según la Encuesta Nacional sobre Envejecimiento Saludable de la Universidad de Michigan, publicada hace pocos días, más de la mitad de los adultos de entre 50 y 80 años dijeron que los médicos a menudo recomiendan pruebas, medicamentos o procedimientos innecesarios. Y la mitad de los pacientes suelen estar de acuerdo, incluso cuando se les dice que el procedimiento puede no ser ciento por ciento necesario.

Maxine Stanich, a los 87, había firmado una directiva para no ser resucitada si su corazón se detenía. Así y todo, los médicos le colocaron un desfibrilador. (Foto cortesía de Susan Giaquinto)

La doctora Margaret Schwarze, cirujana y profesora asociada de la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin, dijo que los pacientes mayores a menudo no sienten el dolor financiero de la cirugía porque el seguro paga la mayor parte del costo.

Cuando un cirujano ofrece “reparar” la válvula cardíaca en una persona con múltiples enfermedades, por ejemplo, el paciente puede asumir que la cirugía solucionará todos sus problemas médicos, dijo Schwarze. “Con pacientes mayores con muchas enfermedades crónicas, realmente no estamos arreglando nada”.

Redberg también lucha para evitar que sus colegas realicen demasiados procedimientos con su madre, Mae, quien tiene 92 años y vive en Nueva York.

Contó que los médicos recientemente trataron a su madre por un melanoma, el tipo más grave de cáncer de piel. Después que le extirparon el cáncer de la pierna, el médico instó a la madre de Redberg a que se sometiera a una cirugía adicional para retirar más tejido y ganglios linfáticos cercanos, que pueden albergar células cancerosas.

“Cada vez que ella iba a una cita, el dermatólogo quería derivarla a un cirujano”, dijo Redberg. Y “Medicare habría estado feliz de pagar por ello”.

Pero dijo que su madre a menudo tiene problemas con la cicatrización de las heridas, y la recuperación probablemente habría demorado tres meses. Cuando Redberg presionó a un cirujano sobre los beneficios, dijo que el procedimiento podría reducir las posibilidades que el cáncer volviera en tres o cinco años.

Redberg dijo que su madre se rio y dijo: “No estoy interesada en hacer algo que me ayudará en tres o cinco años. Dudo que esté aquí”.

Encontrando soluciones

En el mejor de los casos, un paciente puede pasar semanas en el hospital después de la cirugía, para luego pasar el resto de su vida en un hogar. En el peor de los casos, el mismo paciente muere después de estar varias semanas en cuidados intensivos. En el escenario más probable, el paciente sobrevive solo dos o tres meses después de la cirugía.

Schwarze dijo: “Si alguien dice que no puede tolerar el mejor de los casos, entonces quizás no deberíamos estar haciendo esto”.

Maxine Stanich ingresó en el hospital después de ir a la sala de emergencias porque sentía falta de aliento. Ella experimentó un ritmo anormal durante una prueba cardíaca, un evento que no es inusual cuando se inserta un cable en el corazón. Por este episodio, los médicos decidieron implantarle un marcapasos y un desfibrilador al día siguiente.

La doctora Redberg fue consultada cuando la paciente objetó el dispositivo que ahora estaba incrustado en su pecho. Ella estaba “muy alerta”. Tenía muy claro lo que hizo y lo que no quería hacer. Ella me dijo que no quería sorpresas”, dijo Redberg.

Después que Redberg desactivara el desfibrilador, que puede reprogramarse remotamente, Stanich fue dada de alta, con servicio de atención médica en el hogar. Con nada más que sus medicinas, sobrevivió otros dos años y tres meses, muriendo en su casa justo después de cumplir 90 años, en 2010.

La cobertura de KHN relacionada con el envejecimiento y la mejora de la atención de los adultos mayores está respaldada en parte por la John A. Hartford Foundation.