Planes privados de Medicaid reciben millones, pero… ¿quién supervisa el negocio?

Jose Nuñez, camionero de Los Ángeles, buscó ayuda en su plan de Medicaid, una unidad de Centene en California, la aseguradora de Medicaid más grande a nivel nacional, luego que desarrollara una infección en su ojo derecho a causa de la diabetes. No obtuvo la ayuda con la rapidez que la necesitaba. (Heidi de Marco/KHN)

Sin seguro a través de su trabajo, José Núñez confió en Medicaid, el programa de salud público que brinda asistencia a 75 millones de estadounidenses de bajos ingresos.

Como la mayoría de las personas en Medicaid, el camionero de Los Ángeles fue asignado a una compañía de seguros privada que coordinaba sus visitas médicas y tratamientos a cambio de recibir una tarifa fija por mes, un acuerdo conocido como atención administrada.

Pero en 2016, cuando la retina de Núñez se dañó por su diabetes, Centene, la mayor aseguradora de Medicaid del país, lo decepcionó. Según una demanda que presentó el hombre de 62 años, después de meses de denegarle tratamiento, retrasos y referencias erróneas, quedó casi ciego de un ojo. Como resultado, perdió su licencia de conducir y el trabajo que le daba de comer a su familia.

“Traicionaron mi confianza”, dijo Núñez, sentado en la mesa de su cocina con sus brazos cruzados.

El debate político actual sobre Medicaid se enfoca en poner a trabajar a los pacientes para que puedan obtener los beneficios del gobierno. Sin embargo, algunos expertos dicen que sería mejor para el país hacerse esta pregunta: las compañías de seguros, que ahora reciben cientos de miles de millones de dinero público, ¿están ganándose sus cheques de Medicaid?

Más de dos tercios de los beneficiarios de Medicaid están inscritos en programas de atención administrada, un tipo de acuerdo público-privado que ha crecido rápidamente desde 2014, impulsado por la afluencia de nuevos beneficiarios luego de la puesta en marcha de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA).

Los estados han recurrido con entusiasmo a los servicios de las aseguradoras como una forma de hacer frente a la expansión de Medicaid bajo ACA, que ha sumado 12 millones de personas a la lista de beneficiarios. El 6 de noviembre, los votantes en otros tres estados pueden aprobar medidas que respaldan la expansión. La subcontratación de este programa público se ha convertido en el método preferido para ejecutar Medicaid en 38 estados.

Sin embargo, existe poca evidencia de que estos contratistas mejoren la atención al paciente o ahorren dinero al gobierno. Cuando los auditores, los legisladores y los reguladores se molestan en mirar, muchos concluyen que las aseguradoras de Medicaid no toman en cuenta el dinero gastado, brindar la atención necesaria o acceso a una cantidad suficiente de médicos. La supervisión es muy deficiente y los legisladores en varios estados han hecho sonar alarmas a pesar de que continúan pagando dinero.

“No tenemos planes en marcha para el nivel de escrutinio que necesitan”, dijo el doctor Andrew Bindman, ex director de la Agencia federal para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y ahora profesor en la Universidad de California-San Francisco. “Este sistema está listo para la obtención de ganancias, y prácticamente no hay penalización por un mal desempeño”.

A cambio de sus tarifas fijas, las aseguradoras privadas distribuyen el tratamiento dentro de una red limitada, lo que en teoría permite una atención más juiciosa y económica. Los estados tienen contratos con los planes de salud como una forma de asegurar cierta previsibilidad en sus presupuestos anuales.

Más de 54 millones de beneficiarios de Medicaid ahora están cubiertos por planes de atención administrada, en comparación con menos de 20 millones de personas en el año 2000. (En Medicaid tradicional, los estados pagan a los médicos y hospitales directamente por cada visita o procedimiento, un enfoque que puede alentar tratamientos excesivos o innecesarios).

Los estados ya canalizan casi $300 mil millones anuales a las aseguradoras de Medicaid. Eso es más de $60 mil millones que hace una década. El gasto de hoy se acerca a lo que el Pentágono otorga anualmente a los contratistas.

Jose Nuñez dijo que él y su hija Diana se turnaron para llamar a Medicaid, y esperar horas mientras alguien los atendía, luego que cancelaran dos veces la cirugía de su ojo. Nuñez esperó tres meses para que su aseguradora aprobara la operación, contó. Para ese momento, su retina se había deteriorado y casi queda ciego de un ojo.(Heidi de Marco/KHN)

Medicaid es bueno para los negocios: el precio de las acciones de la aseguradora de Núñez, Centene, se ha disparado un 400% desde que ACA amplió la elegibilidad para Medicaid. El año pasado, el director ejecutivo de la compañía recibió $25 millones, el salario más alto para cualquier CEO en la industria de seguros de salud. Según un análisis de Kaiser Health News, en California, el mayor mercado de atención administrada de Medicaid con casi 11 millones de afiliados, Centene y otras aseguradoras obtuvieron $5.4 mil millones en ganancias de 2014 a 2016.

Los planes consiguen quedarse con el dinero que no gastan. Eso significa que las ganancias pueden provenir de una mayor eficiencia, o de escatimar en la atención y asumir pagos excesivos del gobierno.

“Los estados solo le están dando a las aseguradoras las llaves del auto y una tarjeta de gasolina”, dijo Dave Mosley, director gerente de Navigant Consulting y ex director de finanzas del programa de Medicaid de Carolina del Norte. “La mayoría de los estados no han presionado a las aseguradoras por la información necesaria para determinar si hay algún retorno de su inversión”.

Según puntajes de calidad y los reclamos registrados por el gobierno, dos de las aseguradoras más rentables de California, Centene y Anthem, administraron algunos de los planes de Medicaid de peor desempeño en el estado. Los funcionarios de California han estado recuperando miles de millones de dólares de los planes de salud.

Durante casi dos décadas, funcionarios federales han intentado construir una base de datos nacional de Medicaid que rastree la atención médica y los gastos en los estados y las aseguradoras. Aún no se ha terminado, se ve obstaculizada por los diferentes métodos de presentación de informes estatales y las denegaciones de algunos planes de salud para entregar los datos que consideran secretos comerciales.

En julio, un informe del inspector general federal acusó a las aseguradoras de Medicaid de ignorar deliberadamente el fraude y los sobrepagos a los médicos porque los costos inflados pueden llevar a tasas más altas en el futuro.

En un informe conocido en septiembre, la Oficina de Responsabilidad del Gobierno (GAO) reveló que el programa Medicaid de California no puede enviar electrónicamente registros que justifiquen miles de millones de dólares en gastos, lo que obliga a los funcionarios federales a revisar miles de documentos a mano. California dijo que no puede compartir archivos clave electrónicamente porque utiliza 92 sistemas informáticos separados para ejecutar el programa.

“Simplemente no puede ejecutar un programa tan grande cuando no puede decir adónde ha ido el dinero y en dónde está”, dijo Carolyn Yocom, directora de atención médica de la GAO.

En la actualidad, Medicaid consume la mayor parte de los presupuestos estatales en todo el país en casi el 30%, en comparación con menos del 21% hace una década, desplazando los fondos para educación, carreteras y otras prioridades clave.

“En todo caso, nuestros resultados sugieren que el cambio a la atención médica administrada de Medicaid aumentó el gasto de Medicaid”, concluyeron los investigadores de la Oficina de Presupuesto del Congreso y la Universidad de Pennsylvania en 2013, basándose en un análisis a nivel nacional.

Los funcionarios de la industria insisten en que la atención médica administrada ahorra dinero y mejora la atención. Medicaid Health Plans of America, un grupo comercial de la industria, apunta a un estudio que muestra que los planes de salud a nivel nacional ahorraron al programa de Medicaid $7.1 mil millones en 2016.

Los planes de salud también dicen que pueden ayudar a modernizar el programa, creado hace más de medio siglo, mediante la actualización de la tecnología y la adopción de nuevos enfoques para el manejo de pacientes complejos.

Hacerlo bien tiene grandes implicaciones tanto para los pacientes como para los contribuyentes, pero los resultados en muchos estados no son tranquilizadores.

Los legisladores estatales en Mississippi, tanto republicanos como demócratas, criticaron su programa de Medicaid el año pasado por ignorar el mal desempeño de dos aseguradoras, UnitedHealthcare y Centene, incluso cuando el estado otorgó a las compañías nuevos contratos de mil millones de dólares.

En Illinois, los auditores dijeron que el estado no supervisó adecuadamente los $7 mil millones pagados a los planes de Medicaid en 2016, lo que dejó al programa sin poder determinar qué porcentaje de dinero se destinó a la atención médica en lugar de los costos administrativos o las ganancias.

Mientras tanto, la administración Trump ha enviado señales mixtas sobre la supervisión de Medicaid. Seema Verma, administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, ha promovido una nueva tarjeta de puntaje nacional y se comprometió a aumentar las auditorías dirigidas a los estados y planes de salud.

Nuñez, el camionero que perdió gran parte de su vista, está demandando a una unidad de Centene por negligencia e incumplimiento de contrato. La compañía negó las acusaciones en los documentos judiciales y se negó a hacer más comentarios, citando el litigio pendiente.

Es difícil para él hablar sobre la necesidad de que los beneficiarios de Medicaid trabajen. “Necesito mi salud para trabajar”, dijo. “Y ellos me la quitaron”.

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