Por su prueba de resfriado, la aseguradora pagó $25,865

Alexa Jasdan, consultora política de 40 años de Brooklyn, Nueva York, tenía dolor de garganta y un resfriado. Fue a su médica de cabecera, en donde le hicieron un hisopado bucal. La cuenta para la aseguradora fue astronómica. Ahora están investigando. (Shelby Knowles para KHN)

Alexa Kasdan tenía un resfriado y dolor de garganta.

No quería que sus próximas vacaciones se arruinaran por una faringitis estreptocócica, por eso, después de una semana, decidió hacerse ver.

Kasdan visitó a su médica de atención primaria, la doctora Roya Fathollahi, en Manhattan Specialty Care, cerca de Park Avenue South, y no muy lejos de Tony Gramercy Park.

La visita fue rápida. Le hicieron un hisopado de garganta, le sacaron sangre y se fue del consultorio con una receta para antibióticos.

Se sintió mejor pronto, e hizo el viaje sin problemas.

Entonces… llegó la factura.

Paciente: Alexa Kasdan, de 40 años, consultora de políticas públicas en la ciudad de Nueva York, con seguro de Blue Cross Blue Shield de Minnesota a través del empleador de su pareja.

Factura total: $28,395.50 por un hisopado de garganta fuera de la red. Su aseguradora pagó con un cheque por $25,865.24.

Proveedor de servicios: doctora Roya Fathollahi, Manhattan Specialty Care.

Servicio médico: pruebas de laboratorio para buscar posibles bacterias y virus que podrían estar relacionados con la tos y el dolor de garganta de Kasdan.

Qué le pasó: cuando Kasdan regresó del viaje al extranjero, dijo que había “varios mensajes en mi teléfono y un correo electrónico del departamento de facturación del consultorio de la doctora Fathollahi”.

La noticia fue que su aseguradora le estaba enviando un cheque a su familia, por más de $ 25,000, para cubrir algunas pruebas de laboratorio fuera de la red. La factura total era de $28,395.50, pero el consultorio del médico dijo que renunciaría a su parte de la cuenta: $2,530.26.

“Pensé que era un error”, dijo. “Pensé que tal vez querían decir $250. Era imposible de entender en qué universo posible iría a un médico para un cultivo de faringitis estreptocócica y algunos antibióticos y terminaría con una factura de $25,000″.

El consultorio del médico le aseguró a Kasdan por teléfono y por correo electrónico que las pruebas y los cargos eran perfectamente normales. Le enviaron un mensajero a su casa para recoger el cheque.

¿Cómo podría un hisopado de garganta costar tanto? Tres razones.

Primero, el médico envió el hisopado de garganta para una sofisticada variedad de pruebas de ADN en busca de virus y bacterias que pudieran explicar los síntomas del resfriado de Kasdan.

El doctor Ranit Mishori, profesor de medicina familiar en la Facultad de Medicina de la Universidad de Georgetown, dijo que este escrutinio era completamente innecesario. Hay pruebas rápidas y baratas para estreptococos e influenza.

“En mis 20 años como médico, nunca he ordenado ninguna de estas pruebas, y mucho menos he visto a ninguno de mis colegas, estudiantes y otros médicos, ordenar algo así en un ámbito ambulatorio”, dijo. “No tengo idea por qué los pidieron”.

Las pruebas podrían tener sentido para un paciente en una unidad de cuidados intensivos, o en un caso difícil de neumonía, agregó Mishori. Los de la influenza son potencialmente útiles, ya que hay medicamentos que pueden ayudar, pero hay una prueba rápida y barata que podría haberse usado.

“Hay alrededor de 250 virus que causan los síntomas del resfriado común, e incluso si supiera que había virus A versus virus B, no habría diferencia porque de todos modos no hay tratamiento”, dijo.

(Los resultados de laboratorio de Kasdan no revelaron el virus particular que fue el culpable del resfriado. Y fueron negativos).

A pesar de las sofisticadas pruebas de ADN y la factura resultante de $ 28,395.50, los resultados de laboratorio de Kasdan no revelaron el virus particular que era el culpable del resfriado de Alexa Jasdan. Los resultados fueron todos negativos. (Shelby Knowles for KHN)

La segunda razón detrás del alto precio es que el médico envió el hisopado para que lo analizara un laboratorio fuera de la red. Los laboratorios dentro de la red liquidan las tarifas contractuales con las aseguradoras. Sin embargo, los que están fuera de la red pueden establecer sus propios precios, y en este caso el laboratorio se decidió por precios de lista que son 20 veces más altos que el promedio de otros laboratorios en el mismo código postal.

En este caso, si el médico hubiera enviado el hisopado a LabCorp, el proveedor de la red de Kasdan, le habría facturado a su compañía de seguros alrededor de $653 por “todas las pruebas ordenadas, o un equivalente”, dijo LabCorp a NPR.

La tercera razón de la alta factura puede ser la conexión entre el laboratorio y el médico de Kasdan. La factura de Kasdan muestra que el servicio de laboratorio fue proporcionado por Manhattan Gastroenterology, que tiene el mismo número de teléfono y ubicaciones que el consultorio de su médica.

Manhattan Gastroenterology está registrada como una corporación profesional en el estado de Nueva York, lo que significa que es propiedad de médicos. Puede ser la compañía matriz de Manhattan Specialty Care, pero eso no está claro en sus presentaciones ante el estado.

Fathollahi, la médica de Manhattan Specialty Care, no respondió a las solicitudes de comentarios. Tampoco el doctor Shawn Khodadadian, que figura en los registros estatales como el CEO de Manhattan Gastroenterology.

El patólogo que figura en la “explicación de beneficios” (EOB) de la aseguradora es el doctor Calvin L. Strand. Figura en los registros estatales como director de laboratorio de Manhattan Gastroenterology, así como en Brookhaven Gastroenterology en East Patchogue, Nueva York. También tratamos de contactarlo para que hiciera comentarios.

A pesar que Kasdan no quedó atrapada por esta factura, prácticas como ésta aumentan el costo de la atención médica. Las aseguradoras basan las primas en sus gastos, y cuanto más aumentan, más tienen que pagar los participantes.

“Puede que no estés pagando nada por este reclamo en particular”, dijo Richelle Marting, abogada que se especializa en facturación médica en el Forbes Law Group en Overland Park, Kansas, quien investigó este caso para NPR. “Pero, en general, si los reclamos y los costos del grupo aumentan, todos los empleados y cónyuges del plan de salud pueden eventualmente pagar el costo de esto”.

Marting dijo que éste es un problema común para las aseguradoras. La mayoría del procesamiento de reclamos está completamente automatizado, dijo. “Nunca hay ojos humanos que miren la factura y decidan si se paga o no”.

Kasdan pagó su copago habitual de $25 por la visita al consultorio y una tarifa de $9.61 a LabCorp por un conjunto separado de pruebas de laboratorio.

Resolución: “Dejé muy claro [al consultorio del médico] que no estaba contenta con esto”, dijo Kasdan. De hecho, les dijo que reportaría al médico a la Oficina de Conducta Médica Profesional del Estado de Nueva York. Luego, contactó a “Bill of the Month”, el proyecto conjunto de NPR y Kaiser Health News.

Después que un periodista comenzó a hacer preguntas sobre la factura, Blue Cross Blue Shield de Minnesota suspendió el pago del cheque que emitió y ahora está investigando.

Jim McManus, director de relaciones públicas de BCBS, dijo que la compañía tiene un proceso para señalar cargos excesivos. “Desafortunadamente, esas revisiones necesarias no ocurrieron en este caso”, escribió en un correo electrónico.

La conclusión: a menudo surgen facturas sorpresa cuando un médico u hospital dentro de la red involucra a otro proveedor que no está en la red de proveedores del seguro del paciente, sin el consentimiento del paciente. Generalmente es casi imposible que un paciente detecte cuándo está ocurriendo eso.

Los pacientes pueden tratar de protegerse de las facturas sorpresa pidiendo detalles en las citas con el médico.

“Siempre pregunto dónde están enviando mis pruebas o dónde están enviando mis placas [como rayos X], así puedo asegurarme que esté dentro de la red con mi compañía de seguros”, dijo el abogado Marting.

También pueden investigar por qué se ordena una prueba:

“Está bien preguntarle a tu médico:” ¿Por qué está ordenando estas pruebas y cómo le ayudarán a elaborar un plan de tratamiento? “, dijo Mishori, de Georgetown. “Creo que es importante que los pacientes estén capacitados y hagan estas preguntas, en lugar de enfrentar pruebas y tratamientos innecesarios y también, en este caso, una facturación escandalosa”.

Si estás sentado en la mesa de examen pensando: “No preguntaré. … ¿Cuánto podría ser?”, la respuesta podría ser mucho.

El estado de Nueva York tiene una ley para proteger a los pacientes de cuentas sorpresa. La ley exige que los consultorios médicos adviertan a los pacientes con anticipación que están utilizando un proveedor fuera de la red y que los pacientes pueden ser responsables de los cargos excesivos. Si un paciente no da su consentimiento para la participación de un médico fuera de la red, entonces se lo debe proteger de esa factura. Pero no impide que los proveedores fuera de la red envíen una factura o cobren a una aseguradora.

Kasdan dijo que en su cita no le dijeron que el hisopado de garganta se estaba enviando fuera de la red, aunque es posible que uno de los muchos documentos que firmó incluyera una advertencia general de que algunos servicios podrían no estar dentro de la red.

Las personas que sospechan que una factura es el resultado de una violación de la ley pueden informarlo a las autoridades estatales. En este caso, el que investiga las quejas es el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York.

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