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¿Pueden los estados reparar el desastre que es el sistema de salud?

En su discurso de asunción, el nuevo gobernador de California, Gavin Newsom, prometió iniciar una gran variedad de cambios en el sistema de atención médica: que el estado negocie los precios de los medicamentos, que sea mandatorio para todos los californianos tener seguro, más asistencia para ayudar a los residentes de clase media a pagar por su atención, y cobertura de salud para indocumentados hasta los 26 años.

Las propuestas no abarcaron al amplio plan de pagador único administrado por el gobierno que Newsom había apoyado durante su campaña, un sistema por el cual el gobierno estatal se haría cargo de todas las facturas y controlaría efectivamente las tarifas que se pagan por los servicios. (Antes que Newsom, muchos políticos de California ya habían coqueteado con esta idea, pero la desecharon cuando se estimó que podría costar $400 mil millones al año). Sin embargo, al disparar esta salva inicial, Newsom ha desafiado la idea de que los estados no pueden abordar por su cuenta, y de manera significativa, la atención de salud. Y no está solo.

Un día después del discurso de Newsom, el gobernador de Washington, Jay Inslee, propuso que su estado ofrezca un plan público, con tarifas vinculadas a las de Medicare, para competir con las ofertas privadas.

New Mexico está considerando un plan que permitiría a cualquier residente comprar un seguro del programa estatal de Medicaid. Y también en enero, el alcalde de Nueva York, Bill de Blasio, anunció un plan para expandir el acceso a la atención médica a los residentes de la ciudad de bajos ingresos que no tienen seguro, incluidos los indocumentados.

Durante más de una década, hemos estado esperando que Washington solucione nuestros problemas de atención médica, con interminables disputas políticas y resultados mixtos. Alrededor del 70% de los estadounidenses han dicho que la atención médica está “en estado de crisis” o que tiene “problemas importantes”. Ahora, con Washington en medio de una disfunción total, los políticos estatales y locales están tomando el control.

La legalización del matrimonio gay comenzó en algunos estados y rápidamente se convirtió en una política nacional. La legalización de la marihuana parece seguir la misma ruta. ¿Podría la reforma de la atención sanitaria tomar el mismo camino?

Los estados siempre se han preocupado por los costos de la atención médica, en especial cuando están relacionados con Medicaid porque es dinero que proviene de los presupuestos estatales. “La nueva, e interesante, frontera es cómo los estados pueden usar el poder estatal para cambiar el sistema de atención médica”, dijo Joshua Sharfstein, vicedecano de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins y ex secretario del Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. Agregó que las nuevas propuestas “abren la conversación sobre el uso del poder del estado para alcanzar los precios más bajos en la atención médica en general”.

Los estados ya han demostrado que pueden ser terreno fértil para la experimentación. Massachusetts introdujo el “Romneycare”, un sistema cuyo crédito es haber sido el modelo para la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), en 2006. Ahora, el estado tiene la tasa más baja de personas sin seguro a nivel nacional, menos del 4%. Maryland ha regulado con éxito los precios en los hospitales en base a un sistema en el que “todos son pagadores”.

Queda por verse hasta qué punto los gobernadores de la costa oeste pueden avanzar con sus propuestas. Es probable que las empresas (farmacéuticas, hospitales, grupos de médicos) presenten batalla en cada paso del camino para proteger sus intereses financieros. Estos son votantes poderosos, con cabilderos y dinero para derrochar.

La Asociación de Hospitales de California dio su apoyo total a las propuestas de Newsom para ampliar el seguro (después de todo, esto sería bueno para los resultados de los hospitales). Ofreció un respaldo un poco menos entusiasta para el programa de negociación de drogas (que es menos seguro que ayude a sus presupuestos), calificándolo de un desarrollo “bienvenido”. Es notable que sus propuestas no abarcaran directamente a los precios de los hospitales, a pesar que muchos de los centros médicos del estado son notoriamente caros.

El hecho de otorgar al estado el poder de negociar los precios de los medicamentos para los más de 13 millones de pacientes cubiertos por Medicaid o empleados por el estado probablemente resultará en mejores precios para algunos. Pero la industria farmacéutica es un adversario ágil y puede responder cobrando más a las personas con seguro privado. El plan del gobernador eventualmente permitirá que algunos empleadores se unan al bloque de negociación. Pero no está claro cómo esto podría suceder.

La propuesta de Inslee, el gobernador de Washington, para vincular el pago de los planes públicos a las tarifas de Medicare provocó una “profunda preocupación” por parte de la Asociación Médica del Estado de Washington, que calificó esas tarifas como “artificialmente bajas, arbitrarias y sujetas a los caprichos políticos de Washington, D.C.”

El costado positivo es que, si Newsom o Inslee logran, con un nuevo modelo, que la atención médica sea más asequible para todos, es probable que se vaya replicando, uno por uno, en otros estados. Por eso tengo esperanzas.

En 2004, Canadian Broadcasting Corp. realizó una exhaustiva encuesta a nivel nacional para elegir al mejor canadiense de todos los tiempos. La lista de los 10 mejores incluyó a Wayne Gretzky, Alexander Graham Bell y Pierre Trudeau. Pero el número uno fue alguien del que la mayoría de los estadounidenses nunca han oído hablar: Tommy Douglas.

Douglas, ministro bautista y político de izquierda, fue primer ministro de Saskatchewan desde 1944 hasta 1961. Considerado el padre del sistema de salud de Canadá, construyó arduamente los componentes de la atención médica universal en esa provincia, incluso enfrentando una infame huelga médica que duró 23 días.

En 1962, la provincia implementó un programa de salud universal de pagador único, financiado con fondos públicos. En una década, todo Canadá lo había adoptado.

Es probable que los Estados Unidos, tarde o temprano, encuentren un modelo de atención médica que se ajuste a sus valores y necesidades. Pero 2019 puede ser un momento para buscar ideas en los estados en lugar de en la capital de la nación. Cualquiera sea el funcionario estatal pionero en impulsar tal sistema será considerado seguramente como un gran estadounidense.