Cuando las heridas no sanan, las terapias pueden costar hasta $5 mil millones

Carol Emanuele en su casa de Philadelphia. Emanuele fue diagnosticada con diabetes en 2015 y sobrevivió a un melanoma en estadio 4 en sus treinta y pico. (Eileen Blass para Kaiser Health News)

Carol Emanuele venció al cáncer. Pero en los dos últimos años ha estado peleando su batalla más difícil: tiene una herida abierta en la parte inferior de su pie que le impide caminar y que es propensa a una infección mortal.

En su desesperación por tratar sus heridas diabéticas, le han recetado una serie de tratamientos vertiginosos. Placenta liofilizada. Células del prepucio del pene. Altas dosis de oxígeno presurizado. Y esas son sólo algunas de las opciones de tratamiento que enfrentan los pacientes.

“Hago todo, pero nada parece funcionar”, dijo Emanuele, de 59 años, quien sobrevivió a un melanoma en estadio 4 en sus treinta y pico. “Le gané al cáncer, pero esto es peor”.

Los médicos que atienden a los 6,5 millones de pacientes con heridas crónicas en el país conocen lo profundo de sus padecimientos. Sus heridas abiertas y ulcerosas no sanan por meses y algunas veces años, dejando huesos y tendones al desnudo que provocan asco incluso a los familiares más cercanos.

Muchos pacientes terminan inmovilizados, incapacitados para trabajar, y dependientes del Medicare y el Medicaid. En su búsqueda por sanar, recurren a costosos y a veces dolorosos procedimientos, y productos que a menudo no funcionan.

Según estimados, solo el Medicare gasta al menos $25 mil millones al año en estas heridas. Pero muchos tratamientos ampliamente utilizados no están apoyados en investigaciones confiables. El negocio de $5 mil millones al año prospera, mientras que algunos productos pueden ser poco más que el proverbial aceite de serpiente. La gran mayoría de los estudios son diseñados o realizados por empresas que fabrican estos productos. Al mismo tiempo, la investigación académica independiente es escasa para un problema creciente.

“Es un área increíblemente mala en términos de calidad de la investigación”, dijo Sean Tunis, quien como director médico del Medicare de 2002 a 2005 se enfrentó con las decisiones de cobertura sobre la atención de heridas. “No creo que tengan algo que implique cantarles a las heridas, pero no me sorprendería”.

Una revisión de 2016 del tratamiento para úlceras de pie diabético halló que “pocos estudios publicados eran de alta calidad, y la mayoría eran susceptibles a prejuicios”. El equipo que hizo la revisión incluyó a William Jeffcoate, profesor del Departamento de Diabetes y Endocrinología del Nottingham University Hospitals NHS Trust. Jeffcoate ha supervisado otras revisiones del mismo tratamiento desde 2006 y concluyó que “la evidencia para apoyar muchas de las terapias que se usan rutinariamente es pobre”.

Una revisión aparte del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de 10.000 estudios que examinaron tratamientos de heridas en la pierna conocidas como úlceras venosas halló que solo 60 de ellos cumplían con los estándares científicos básicos. De los 60, la mayoría eran tan malos que los resultados no fueron confiables.

Mientras que los científicos luchan para lograr tratamientos más eficaces, los pacientes con heridas crónicas están muriendo. La tasa de mortalidad a cinco años para los pacientes con algunos tipos de heridas diabéticas es más del 50% más alta que para los cánceres de seno y de colon, según un análisis dirigido por el doctor David Armstrong, profesor de cirugía y director de Southern Arizona Limb Salvage Alliance.

Las heridas abiertas son un problema particular para las personas con diabetes porque un pequeño corte puede convertirse en un cráter abierto que crece a pesar de tratamientos conservadores como remover tejido muerto o estimular el crecimiento de nuevas células.

Más del 50% de los hispanos, hombres y mujeres, que viven en los Estados Unidos desarrollarán diabetes en algún momento de sus vidas, comparado con el 40% de la población general. Y los latinos tienen cerca de un 50% más de probabilidad de morir a causa de complicaciones de esta condición, según información de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). La chance de sufrir estas heridas podría ser mayor.

Más de la mitad de las úlceras diabéticas se infectan, y de ellas el 20% termina en amputación. Según Armstrong, cerca del 40% de los pacientes con úlceras de pie diabético vuelven a tener una herida durante el primer año de haberse curado.

“Es cierto que podemos estar pagando por tratamientos que no funcionan”, dijo Tunis, ahora CEO de la organización sin fines de lucro Center for Medical Technology Policy, que ha trabajado con el gobierno federal para mejorar la investigación. “Pero es tan trágico que pudiéramos estar perdiendo tratamientos que funcionan por no realizar estudios clínicos adecuados”.

Aunque doctores e investigadores han estado pidiendo al gobierno federal que trate el tema por al menos una década, los Institutos Nacionales de Salud (NIH), y los departamentos de Defensa y Asuntos de Veteranos no han respondido con una iniciativa de investigación significativa.

“La conclusión es que no hay una cinta rosa para aumentar la conciencia de las heridas que huelen a mal aliento, que no sanan”, dijo Caroline Fife, médica de atención de heridas en Texas. “Ninguna estrella de cine quiere ser la niña del cartel para esto, y los pacientes… son viejos, enfermos, paralíticos y, en muchos casos, desnutridos”.

Los NIH estiman que invierten más de $32 mil millones al año en investigación médica. Pero una revisión independiente estimó que invierten 0,1% en estudiar el tratamiento de heridas.

Emma Wojtowicz, una de las voceras de los NIH, dijo que la agencia apoya la atención de heridas crónicas, pero agregó que no podía especificar cuánto dinero se gasta en investigación porque no es una categoría de financiación separada.

Los fabricantes comerciales han participado con productos que la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) permite que lleguen al mercado sin la misma evidencia clínica rigurosa que los productos farmacéuticos. Las empresas tienen poco incentivo para realizar estudios comparativos útiles.

“Hay cientos y cientos de estos productos, pero nadie sabe cuál es el mejor”, dijo Robert Califf, quien renunció como comisionado de la FDA de la administración Obama en enero. “Usted puede congelarla, calentarla, hacerle un ultrasonido, y [el Medicare] pagará por todo”.

Cuando el Medicare se resistió a cubrir un tratamiento conocido como estimulación eléctrica, los beneficiarios lo demandaron y la agencia cambió de curso.

“El veredicto obligó al Medicare a revertir su decisión basándose en el hecho de que la evidencia no era más pobre que la de otras cosas que estábamos pagando”, dijo Tunis, el ex funcionario del Medicare.

En otro caso, el Medicare decidió cubrir un método llamado “terapia de herida normotérmica sin contacto” a pesar de las preocupaciones de que no era más eficaz que el tratamiento tradicional, agregó Tunis.

Las compañías que venden los productos y los mismos investigadores académicos no están de acuerdo sobre la calidad de la investigación.

Thomas Serena, uno de los más prolíficos investigadores de productos para curar heridas, dijo que trata de elegir a los pacientes más saludables para incluir en los estudios, lo que lo limita a un grupo de cerca del 10% de su población de pacientes.

“Lo diseñamos para que todos en el estudio tengan una buena chance de sanar”, dijo.

“Si funciona el 80 o 90% de las veces, es porque escojo a esos pacientes”, dijo Serena, quien ha recibido financiamiento de fabricantes.

Pero los críticos dicen que el enfoque hace que sea más difícil saber qué funciona en los pacientes más enfermos que necesitan más ayuda. El énfasis en pacientes más saludables en los ensayos clínicos crea expectativas poco realistas para las aseguradoras, agregó Fife.

“En el mundo real, puede ser difícil encontrar un producto para los pacientes muy enfermos que sea claramente superior a los demás en términos de eficacia, pero probablemente nunca lo descubriremos, ya que nunca obtendremos la financiación para analizar los datos”, opinó Fife.

Los pacientes a menudo se sienten abrumados cuando se enfrentan con innumerables tratamientos.

La cirujana y capitán Pat McKay examina como está curándose la piel del comandante Peter Snyder en el Walter Reed National Military Medical Center (H. Darr Beiser para Kaiser Health News)

“Aunque soy médico y mi esposa es enfermera, esto nos resulta complicado”, dijo el comandante Peter Snyder, radiólogo que se está recuperando de una fascitis necrotizante, también conocida como bacteria carnívora. “No puedo imaginar cómo los pacientes regulares manejan esto. Creo que sería devastador”.

Para curar heridas en sus brazos y pies, Snyder confió en varios tratamientos, incluyendo cirugía de injerto de piel, vendajes especiales de colágeno y un producto a base de miel. Su médico, quien lo atiende en el Walter Reed National Military Medical Center, predijo que se recuperaría completamente.

Pero estos tratamientos no siempre son exitosos. Aunque la herida de Emanuele por la amputación de su dedo gordo sanó, la otra herida en la parte inferior de su pie no se ha curado.

Recientemente, volvió a mirar su calendario y se maravilló de las docenas de tratamientos, muchos cubiertos por el Medicare y el Medicaid.

“No me malinterpreten, estoy agradecida por la atención que recibo”, dijo Emanuele. “Es sólo que a veces no estoy segura de que sepan que lo que están usando funciona. Me siento como un conejillo de indias.

“No quiero vivir así para siempre”, dijo. “A veces siento que no tengo identidad. Me he convertido en mi herida”.

La cobertura de KHN del final de la vida y de enfermedades graves es apoyada por The Gordon and Betty Moore Foundation y la cobertura de KHN relacionada con el envejecimiento y el mejoramiento de la atención de los adultos mayores es apoyada por The John A. Hartford Foundation.

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