Mirando al norte: ¿puede un sistema de seguro universal funcionar en EE.UU.?

Para el doctor Peter Cram, un internista estadounidense que pasó la mayor parte de su carrera ejerciendo en Iowa City, Iowa, mudarse a Toronto, Canadá, no implicó un gran esfuerzo.

Cram es parte de un pequeño grupo de médicos estadounidenses que, por motivos personales o profesionales, se han mudado al norte para ejercer en el sistema universal de salud, con un pagador único, de Canadá. Ahora, cuando ve pacientes, no le preocupa si pueden pagar el tratamiento. Sabe que “todos reciben un nivel básico de atención”, por lo que se centra más en las necesidades médicas reales, y menos en las finanzas.

Cram considera su mudanza como una especie de experimento a escala real. Como médico entrenado en los Estados Unidos e investigador del sistema de salud, ahora está estudiando lo que dice que todavía es una pregunta poco comprendida: ¿cómo se comparan los Estados Unidos y Canadá -vecinos con sistemas de salud muy diferentes- en términos de resultados reales? ¿Uno de ellos hace un mejor trabajo por mantener a las personas sanas?

En todo debate político, sigue siendo en muchos sentidos una pregunta abierta.

“El sistema canadiense no es perfecto. Tampoco lo es el de los Estados Unidos “, dijo Cram mientras tomaba café en el mercado Kensington de Toronto.

Aun así, el apoyo estadounidense a la atención médica administrada por el gobierno con un solo pagador, que una vez fue una opinión marginal, está cobrando impulso.

El senador Bernie Sanders, independiente de Vermont quien promovió la atención médica de pagador único en su campaña presidencial de 2016, ayudó a que Canadá se convirtiera en el centro de atención de los Estados Unidos.

Los legisladores en California y Nueva York han tomado medidas que se alinean con ese tipo de programas a nivel estatal, y el concepto es un tema candente en las campañas para gobernador en Illinois y Maryland.

Además, las encuestas muestran que los médicos y los pacientes lo apoyan cada vez más, aunque los porcentajes a favor generalmente disminuyen cuando las preguntas se centran en los costos del contribuyente para mantener este sistema.

En Canadá, el seguro médico proviene de un plan financiado con fondos públicos. Y, si bien cubre a todos, el país todavía gasta mucho menos en cuidado de salud que los Estados Unidos: poco más del 10% de su PIB, en comparación con el 18% en los Estados Unidos.

Para muchos defensores, el sistema de salud de Canadá suena como la respuesta a los desafíos que hay aquí.

Pero en Toronto, expertos y médicos dicen que los Estados Unidos primero deben abordar una diferencia más fundamental. En Canadá, la atención médica es un derecho. ¿Están de acuerdo con esto los legisladores estadounidenses?

“Los Estados Unidos necesitan avanzar con el resto del mundo y contestar esa pregunta, antes de responder otras”, dijo el doctor Robert Reid, investigador de calidad de la salud de la Universidad de Toronto, quien ha practicado la medicina en Seattle, Washington.

Es una desconexión evidente, dijo la doctora Emily Queenan, médica de familia que ahora ejerce en la zona rural de Ontario. Queenan, de 41 años, creció en los Estados Unidos e hizo su residencia en Rochester, Nueva York. Hacia 2014, después de unos cinco años de frustrantes batallas con las compañías de seguros por la cobertura de sus pacientes, tuvo suficiente. Se encontró preguntándose, ¿por qué no en Canadá?

Se mudó al norte. Y con la mudanza dejó atrás la gran cantidad de papeleo para las aseguradoras que enfrentaba en los Estados Unidos. Sus pacientes no se preocupan por si pueden solventar el tratamiento.

“Aquí tenemos un valor compartido de que todos merecemos acceso a la atención médica”, dijo Queenan. “Eso es algo que nunca vi en los Estados Unidos”.

Bernie Sanders y la primera ministra de Ontario, Kathleen Wynne, se reunieron con pacientes en el Toronto General Hospital. (Shefali Luthra/KHN)

Sanders ha impulsado la discusión, con un proyecto de ley “Medicare para todos” en el Congreso y durante una visita a Toronto este otoño. Fue parte una misión de investigación y parte un recorrido publicitario. En ese viaje, doctores, líderes del hospital y pacientes pintaron una imagen optimista en la que todos reciben atención de primer nivel, sin preocuparse por el costo que eso representa.

“Han logrado brindar atención médica a todos los hombres, mujeres y niños sin ningún costo de su propio bolsillo”, dijo Sanders a la prensa mientras hablaba en la planta baja del Hospital General de Toronto. “La gente viene a una instalación como ésta, que es uno de los hospitales más destacados de Canadá. Se someten a una cirugía cardíaca complicada, y se van sin pagar ni un centavo”.

Suena idílico, pero la realidad es más complicada.

Mientras los progresistas promocionan el sistema canadiense para brindar atención médica universal de manera eficiente, Commonwealth Fund, un grupo de investigación sin fines de lucro, lo ubica apenas dos lugares por encima de los Estados Unidos, que ocupa el último lugar en su evaluación del sistema de salud. Sugiere que, en cuanto a la puntualidad, los resultados de salud y el acceso equitativo a la atención, Canadá todavía tiene mucho que mejorar.

“Si niegas que hay compensaciones, creo que estás viviendo en el país de las maravillas”, dijo Cram.

El ambiente canadiense

En Canadá, todos obtienen la misma cobertura provista por el gobierno. Las provincias (estados) usan las pautas federales para decidir qué está cubierto. Los pacientes no comparten los costos.

“Visita nuestra sala de espera”, dijo la doctora Tara Kiran, médica de familia del Hospital St. Michael, en Toronto. “Verás abogados junto con personas sin hogar o nuevos inmigrantes. Las personas con problemas de salud mental o adicción, junto con personas que no los padecen”.

Pero ese seguro, que representa el 70% de los gastos de salud del país, solo abarca hospitales y médicos. Los medicamentos recetados, los dentistas, los oftalmólogos e incluso algunos especialistas no están cubiertos. La mayoría de los canadienses obtienen seguro privado adicional para cubrirlos.

El sistema de salud canadiense garantiza que se cubran las visitas a los médicos y la hospitalización. Pero no incluye beneficios para medicamentos recetados, algo que defensores de los consumidores están impulsando. (Shefali Luthra/KHN)

En países como Gran Bretaña o Alemania, las personas pueden optar por comprar un seguro privado. Canadá prohíbe a las aseguradoras privadas ofrecer planes que compitan con el gobierno, una restricción que algunos médicos están demandando que se levante. Expertos dijeron que no es una opinión popular en Canadá, pero las implicaciones son significativas.

La asistencia sanitaria canadiense no cubre recetas, fisioterapia y psicoterapia. Y existe la preocupación que los canadienses esperan más tiempo para la atención médica que los estadounidenses con una sólida cobertura de salud.

Cram apuntó a la investigación que sugiere que las personas de bajos ingresos probablemente esperarán más tiempo para la atención médica, lo que puede resultar en peores resultados de salud. “Tenemos un sistema de dos niveles”, dijo. “La mayoría lo sabe. Pocos lo admitirán”.

Por lo general, según los expertos, las personas con necesidades médicas graves saltarán al comienzo de la fila para recibir atención médica. Kathleen Wynne, primera ministra del Partido Liberal de Ontario, dijo que el gobierno canadiense está tratando activamente de mejorar los tiempos de espera.

Pero hasta ahora, no está claro qué tan efectivo ha sido. Un informe de 2017 del Instituto Canadiense de Información de Salud, una entidad sin fines de lucro, encontró que los tiempos de espera habían disminuido para las reparaciones de fracturas de cadera. Pero la espera para resonancias magnéticas y cirugía de cataratas han empeorado. Dependiendo de la provincia, la espera promedio para la eliminación de cataratas varió de 37 días a 148 días.

Muchos pacientes, sin embargo, dijeron que las esperas eran un “costo” que estaban dispuestos a pagar. Nate Kreisworth, un compositor y productor de música de 37 años radicado en Toronto, lo llamó una opción obvia.

“No vas a morir porque estés esperando”, dijo en una reciente mañana soleada mientras caminaba con su perro cerca del mercado de Kensington. “¿Mejores tiempos de espera para todo? Seguro, por qué no. Mientras se cubran los principales problemas, no creo que sea realmente un gran problema “.

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