¡Puñalada! Tienes seguro, pero igual debes pagar $109 mil por un ataque al corazón

Luego de una cirugía de emergencia por un ataque cardíaco, Drew Calver dice que está nervioso por la cuenta de seis dígitos, ya que puede afectar su futuro financiero. "Estoy atrapado en un sistema que no funciona", dijo. (Callie Richmond para KHN)

Drew Calver sacó la basura y saludó a su esposa Erin, quien se estaba yendo a hacer las compras. Fue el día en el que su felicidad habitual se trastocó inesperadamente.

Minutos más tarde, el popular profesor de historia de escuela secundaria y entrenador de natación en Austin, Texas, colapsó en su habitación por un ataque al corazón. Calver golpeó con el puño el marco de la cama, mientras violentos dolores en el pecho lo inmovilizaban en el suelo.

“Pensé que me estaba muriendo”, recordó este padre de 44 años. Calver llamó a la única persona que había en la casa, su hija mayor, Eleanor, quien ahora tiene 7 años. Utilizando la voz, le envió un mensaje de texto a su esposa, quien estaba con su hija menor, Emory, ahora de 6 años. Un vecino lo llevó a la sala de emergencias más cercana en el St. David’s Medical Center, el 2 de abril de 2017

Los médicos confirmaron el trauma en el corazón de Calver y lo internaron en la unidad cardíaca del hospital. Al día siguiente, le implantaron stents en la arteria obstruida.

El ataque al corazón fue un shock para Calver, un nadador experimentado que había competido en un triatlón “Ironman” solo cinco meses antes.

En medio de la crisis, en su cama en el hospital, Calver preguntó si su seguro de salud cubriría todo esto, una preocupación financiera que acompaña a casi todas las estadías hospitalarias en los Estados Unidos. Estaba preocupado porque St. David’s estaba fuera de la red de su plan de salud del distrito escolar. El hospital le dijo que no se preocupara y que aceptarían su seguro, contó Calver.

El hospital cobró $164,941 por su cirugía y cuatro días en el hospital. Aetna, que administra beneficios de salud para el Distrito Escolar Independiente de Austin, pagó al hospital $55,840, según los registros. A pesar de la diferencia de más de $100,000, con la garantía previa del hospital, Calver creía que no pagaría mucho, o nada, de su propio bolsillo por aquella emergencia potencialmente mortal y la cirugía que lo salvó.

Pero luego comenzaron a llegaron las facturas.

Paciente: Drew Calver, de 44 años, profesor de historia de secundaria y padre de dos niñas en Austin, Texas.

Factura total: $164,941 por una estadía en el hospital de cuatro días, incluyendo $42,944 por cuatro stents y $10,920 por la habitación. La aseguradora de Calver pagó $55,840. El hospital facturó a Calver por el saldo remanente de $108,951.31.

Proveedor de servicios: St. David’s HealthCare, un sistema de hospitales en el centro de Texas. Pertenece a HCA Healthcare, una de las mayores cadenas de hospitales privados del país, con dos fundaciones sin fines de lucro.

Tratamiento médico: tratamiento en la sala de emergencia seguido de cuatro días en el hospital, la mayor parte en la unidad cardíaca. Durante la cirugía, se implantaron cuatro stents para despejar una obstrucción en su arteria descendente anterior izquierda, que provoca los llamados ataques cardíacos “de viuda”, porque con frecuencia son mortales.

Resultado: el Centro Médico St. David’s factura a Calver el saldo de $109,000, una cantidad que es casi el doble de su salario anual como maestro.

La compañía de facturación del hospital envió un aviso el 26 de junio instándolo a aprovechar esta “ÚLTIMA oportunidad para amortizar su saldo”.

“Me van a provocar otro ataque al corazón, estresándome con esta factura”, expresó Calver. “No puedo pagarla con mi salario de maestro, y no quiero que esto vaya a una agencia de recolección de deudas”.

A raíz de su ataque al corazón, Calver fue víctima de dos prácticas de facturación médica que acosan cada vez más a muchos estadounidenses, incluso cuando los legisladores han tratado de protegerlos: facturas sorpresa y facturación de saldos.

Las facturas sorpresa ocurren cuando un paciente ingresa en un hospital de su red de seguros, pero recibe tratamiento de un médico que no participa en la red, lo que genera una factura directa al paciente. También pueden ocurrir en casos como el de Calver, donde las aseguradoras pagarán la atención de emergencia necesaria en el hospital más cercano, incluso si está fuera de la red, pero es posible que el hospital y la aseguradora no acuerden un precio razonable. El hospital luego exige que los pacientes paguen la diferencia, en una práctica llamada facturación de saldos.

Varios estados, incluyendo Texas (así como también Nueva York, California y Nueva Jersey), han aprobado leyes para ayudar a proteger a los consumidores de las facturas sorpresa y la facturación de saldo, particularmente para la atención de emergencia.

Pero existe una gran laguna legal: las protecciones impuestas por el estado generalmente no se aplican a las personas, como la familia Calver, que obtienen su cobertura de salud de los empleadores que están auto asegurados, lo que significa que las compañías o los empleadores pagan reclamos con sus propios fondos. La ley federal rige la mayoría de esos planes de salud, y no incluye tales protecciones.

Alrededor del 60%  de las personas con beneficios de salud del empleador están cubiertos por planes auto asegurados, pero muchos ni siquiera lo saben, ya que los empleadores suelen contratar a una aseguradora para administrar el plan y los empleados llevan una tarjeta con el nombre de Blue Cross Blue Shield u otra gran aseguradora.

Drew Calver con su esposa Erin, y sus hijas Eleanor( izq.) y Emory, en su casa de Austin, Texas. Calver tiene seguro a través de su trabajo como profesor en el distrito escolar. (Callie Richmond for KHN)

Este caso “ilustra los peligros que enfrentan incluso las personas aseguradas”, señaló Carol Lucas, abogada de Los Ángeles con experiencia en disputas de pagos de atención médica. “La injusticia resulta más dramática cuando hay una emergencia y el paciente, que normalmente cumpliría con las normas, no tiene voz sobre el lugar en el que termina recibiendo atención médica”.

En un comunicado, St. David’s HealthCare defendió la forma en que se facturó a Calver y culpó al distrito escolar y a Aetna por ofrecer una red tan reducida.

“Si bien actuamos de manera correcta en esta situación particular, la estructura del plan de seguro del paciente con una red reducida colocó una gran parte de la responsabilidad financiera directamente sobre el paciente porque nuestro hospital no estaba dentro de esa red”, comunicó el hospital.

Los pacientes que experimentan una emergencia corren un riesgo mayor de terminar en un hospital fuera de la red. St. David’s dijo que, una vez que los pacientes de la sala de emergencias se consideran estables, tratan de transferirlos a una instalación dentro de su red. “Sin embargo, esto no siempre es posible porque la salud del paciente debe ser lo primero”, indicó el hospital.

Este caso también genera dudas sobre la validez de la factura del hospital.

Analistas de la industria y defensores de los consumidores dicen que St. David’s tiene una reputación de facturación exorbitante y de tratar de cobrar grandes cantidades como proveedor fuera de la red. “Es un proveedor bien conocido por ser problemático. Hemos visto varias facturas de ellos y siempre están muy infladas “, dijo el doctor Merrit Quarum, director ejecutivo de WellRithms, que analiza las facturas médicas de los empleadores autofinanciados y otros clientes en todo el país.

A pedido de Kaiser Health News, WellRithms revisó la factura de Calver en detalle, y determinó que un reembolso razonable hubiera sido de $26,985. Eso es menos de la mitad de lo que pagó Aetna.

Healthcare Bluebook, que ofrece estimaciones de costos para pruebas y tratamientos médicos, llegó a una conclusión similar. Para ellos, un precio justo por una hospitalización en Austin con cuatro stents cardíacos sería de aproximadamente $36,800. El Centro Médico St. David’s cobró cuatro veces esa cantidad.

Quarum y otros analistas que revisaron la factura dijeron que llamaba la atención varios cargos, especialmente en los cuatro stents, que fueron facturados a $42,944. Los stents coronarios son típicamente tubos de malla metálica implantados en arterias para mejorar el flujo sanguíneo. La mayoría están cubiertos con drogas para ayudar a la curación.

St. David’s cobró $19,708 por cada uno de los dos stents Synergy fabricados por Boston Scientific. Otros dos stents utilizados fueron mucho más baratos.

El precio de $20,000 representa un recargo importante en comparación con lo que los hospitales a nivel nacional suelen pagar por stents. El precio promedio pagado por los hospitales por el stent Synergy fue de $1,153 el año pasado, según la firma de investigación sin fines de lucro ECRI Institute.

“El cobro del [Hospital] St. David’s de más de $19,000 por esos stents es absolutamente escandaloso”, expresó Quarum.

St. David’s se negó a comentar sobre el precio de los stents o sobre lo que realmente le pagó al fabricante.

Drew Calver con sus hijas Eleanor y Emory. Ellas estuvieron con su papá en el hospital.(Courtesy of the Calver family)

Resolución: por ahora, Calver aún enfrenta una factura de $108,951.31, sin que ninguna de las partes involucradas en su tratamiento o cobertura proporcione alivio alguno.

De hecho, la compañía cobradora de deudas del hospital envió una carta a los Calver el 3 de agosto en la que se exigía el pago completo.

Después que un periodista hizo averiguaciones, St. David’s explicó que por el momento se habían suspendido las acciones para cobrar la deuda, y un representante del hospital llamó a Calver ofreciéndole ayuda para solicitar un descuento basado en sus ingresos.

En un comunicado, St. David’s dijo que “trabajamos con todos los pacientes que necesitan asistencia financiera para ayudar a determinar su elegibilidad para este descuento”.

Calver dijo que el enfoque no aborda la facturación del saldo o si los cargos eran apropiados.

Una portavoz de Aetna indicó que “estamos trabajando activamente para rectificar la situación en nombre del paciente”. Pero el plan de salud no ha compartido más detalles. El distrito escolar de Austin se negó a discutir este caso específico.

Calver dijo que toda la experiencia ha sido increíblemente estresante para él y su esposa.

“Estoy atrapado en medio de este sistema intrincado y defectuoso”, dijo. “Nunca he debido una cantidad tan grande como ésta ni siquiera una deuda de tarjeta de crédito. ¿Qué pasaría si esto se refleja a mi reporte de crédito?”

La Lección: ante una factura sorpresa o una situación de facturación de saldos, no se apresure a pagar las facturas médicas que reciba. En primer lugar, deje que el proceso del seguro se cumpla por completo para asegurarse de lo que el plan de salud paga al hospital y a los médicos, y de lo que en última instancia podría ser responsable, en términos de coseguro o copagos.

Solicita una factura detallada. Revisae los cargos cuidadosamente y habla con su aseguradora, su empleador y el hospital si los precios parecen excesivos. Documéntate sobre las estimaciones que puede encontrar en internet de los precios promedio cobrados en su área a medida que negocia con las partes implicadas.

Si las facturas siguen llegando, habla con el departamento de beneficios de su empleador o el departamento de seguros del estado sobre sus protecciones legales. La situación variará según el tipo de seguro de salud que tenga y el estado en el que viva. Díle a cualquier agencia de cobro de deudas que lo contacte que está impugnando la factura.

Con cualquiera de estas entidades, siempre puedes recurrir a la razón argumentando lo siguiente: no tuviste más remedio que ir a un hospital fuera de la red al sufrir una emergencia que puso en peligro su vida, por lo que la aseguradora y el hospital deberían llegar a un acuerdo sobre el pago y mantenerte a salvo de facturas que te incapacitarían financieramente.

ACTUALIZACIÓN: poco después de la publicación y transmisión de esta historia por Kaiser Health News y NPR, St. David’s dijo que ahora estaba dispuesto a aceptar $782.29 para resolver el saldo de $108,951 porque Drew Calver califica para su “descuento de asistencia financiera”. En un comunicado, el hospital dijo que esta oferta dependía de que Calver presentara su solicitud de descuento en función de las finanzas de su hogar. Calver negó que deba dinero adicional a St. David’s y dijo que esta situación debería haberse resuelto hace mucho tiempo.

Bill of the Month es una investigación de crowdsourcing de Kaiser Health News y NPR que disecciona y explica las facturas médicas.

Ashley López, reportera de la estación miembro de NPR KUT en Austin, contribuyó a la historia de audio en este informe.

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